Siret *

Nom commercial *

Raison sociale *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Code APE *

Date de création *

Effectif au 31/12 N-1 *

Forme juridique *

Téléphone (Standard)

Mail entreprise

Numéro URSSAF (si travailleur indépendant)

Nom *

Prénom *

Date de Naissance *

Fonction *

E-mail *

Téléphone mobile

Nom

Prénom

Fonction

E-mail

Téléphone mobile

Les cotisations sont calculées sur la base du nombre de salariés dans votre entreprise au 31 décembre de l'année N-1 conformément à la grille tarifaire des cotisations
L'appel à cotisation et les moyens de règlement vous seront transmis après réception du bulletin d'adhésion.

Je signe (Saisir vos nom et prénom) *

Fait à/le (Saisir le lieu et la date) *